目前,大家對于2023年度“江蘇醫惠保1號”最關心的問題,就是如何理賠了?理賠需要哪些材料?有哪些流程?需要多長時間等等,這些問題記者都幫您問到了。

【理賠報案】線上申請

您可關注并登錄“江蘇醫惠保1號”微信公眾號,點擊底部菜單欄【我要理賠】,根據提示填寫并上傳材料。其中,快賠只需填寫個人信息,一般無需上傳理賠材料,傳統理賠需要提交理賠材料。

如因特殊情況無法線上申請的,可撥打“江蘇醫惠保1號”客服電話4000651066,咨詢服務路徑。

【理賠材料】

“江蘇醫惠保1號”申請所需材料包括(以申請頁面提示為準):

(1)被保險人身份證件,未成年人可提供戶口簿(出生證明)等;

(2)住院病歷、門診病歷、藥品處方等病歷材料;

(3)醫療發票、費用清單、基本醫療保險結算單(線上提交的,需在發票原件上用黑色簽字筆標注“已向中國人壽江蘇省分公司申請理賠”并簽名,電子發票免簽);

(4)醫院診斷證明、檢查報告等;

(5)被保險人或其監護人或受益人(法定繼承人)銀行賬號;

(6)若存在第三方先行賠付的情況,需提供第三方結算單原件及與之對應的病歷資料、發票復印件、費用清單、處方、基本醫療保險結算單復印件等全部理賠材料;

(7)保險公司認為有必要的確認保險事故性質的其他材料。

(請妥善保管好材料原件,以備后續保險公司收取核查之用。)

【理賠流程】

(1)申請人關注并登錄“江蘇醫惠保1號”微信公眾號,點擊底部菜單欄【服務中心-理賠服務】,根據提示填寫并上傳材料。

(2)保險公司審核,若發現缺少資料或需要寄送紙質資料的,將通知至申請人,待補充完整后繼續處理。

(3)保險公司根據完整資料,進行賠案審核。如作出理賠給付的決定,向相關權益人賬戶支付保險金;如作出不予賠付的決定,將發出不予賠付決定通知書。

(4)申請人可在“江蘇醫惠保1號”微信公眾號查詢處理進度和結果。

(保險期間內如理賠方式有調整,會及時更新通知大家。)

【理賠重要提示】

(1)若被保險人是未成年人,需同時提供監護人身份證件、關系證明;

(2)若被保險人身故,需同時提供身故證明(如醫學死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷證明等)等。保險金作為被保險人遺產時,還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件;

(3)若被保險人委托他人申請理賠,需簽署授權委托書,授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名,且需注明授權范圍或事項,并提供委托雙方身份證件;

(4)根據中國人民銀行反洗錢相關規定,您需在理賠申請時填寫《反洗錢信息登記表》。

【理賠常見問題】

1,理賠需要多長時間?

理賠材料提交齊全后,保險公司對性質明確、屬于保險責任范圍內的申請案件,將及時作出核定。情形復雜的,將在30日內做出核定。

2,提交理賠的有效期是多長?

從知道保險事故發生之日起計算,提交理賠的有效期是2年。

3,在哪些醫院可以獲得理賠?

全國二級及以上基本醫保定點醫療機構(不含特需、國際醫療部、外賓病房等)都可以,定點醫療機構可通過各地醫療保障行政部門官網查詢。

4,門特治療費用包含哪些?

責任一包含在定點醫院和零售藥店發生的醫保支付范圍內個人自付部分。責任二僅限在定點醫院發生的醫保支付范圍外個人自費部分。門特病種(或項目)范圍按照基本醫保參保地相關規定執行。其中,對于參保地門特保障范圍包含特殊規定的,特殊規定對應病種或項目不納入本產品賠付。

5,“江蘇醫惠保1號”理賠申請必須在醫保報銷后提交嗎?

是的,參保人享受江蘇基本醫保待遇,但未經過基本醫保報銷的,應在基本醫保報銷后提交“江蘇醫惠保1號”理賠申請。

6,醫保失效,“江蘇醫惠保1號”還能賠付嗎?

“江蘇醫惠保1號”承擔被保險人在江蘇基本醫保待遇生效期間發生的保險責任,對江蘇基本醫保待遇未生效或失效期間發生的費用不承擔保險責任。

7,保障生效日前住院可以報銷嗎?

同一次就醫(指一次出入院結算),在2023年1月1日前入院,在保險期間及以后出院的,本產品不承擔保險責任。對于連續參保的被保險人,入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的,對于同一次就醫的醫療費用,本產品按入院日期所在年度保單進行責任理賠。

8,保障結束后未出院能報銷嗎?

同一次就醫(指一次出入院結算),在2023年12月31日后治療仍未結束的,本產品正常承擔保險責任,最長不超過180天。

9,異地就醫能報銷嗎?

參保人員異地就醫(包含轉外就醫情形)符合參保地基本醫保、衛生行政部門管理辦法要求,按照規定辦理轉診和備案手續的,正常享受本產品保障待遇。未按規定辦理轉診和備案手續的,按本產品正常享受保障待遇的50%執行(急診除外,以急診就醫證明和急診費用結算憑證為準)。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎!此文僅供參考，不作買賣依據。

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