日前，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》(以下簡稱“《規(guī)劃》”)正式印發(fā)，新一輪醫(yī)改以來，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，為全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標做出了積極貢獻。未來，我國將繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務供給側(cè)改革并重，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

值得注意的是，這是我國醫(yī)保領域首次編制專項五年規(guī)劃，更是未來幾年醫(yī)保工作的重要綱領性文件。有業(yè)內(nèi)人士表示，《規(guī)劃》明確了“十四五”期間醫(yī)保發(fā)展的重點任務，具有較大指導意義。

“十四五”醫(yī)保任務單劃定

《規(guī)劃》涉及15個指標，包括參保覆蓋率、基金安全、保障程序、精細管理和優(yōu)質(zhì)服務等多方面。具體來看，“十四五”期間，我國基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。收入規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，支出規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應。

國家醫(yī)療保障局副局長施子海稱，“十四五”期間，將繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務供給側(cè)改革并重，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。

在施子海看來，雖然“十四五”較“十三五”參保率目標并沒提高，但“十四五”時期將著重提高參保質(zhì)量。一方面，通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺的建立，實現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通，重復參保、漏保、斷保將進一步減少。另一方面，完善參保政策，推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保;健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式。

對于保障程度，《規(guī)劃》指出，醫(yī)保基金支付比例將保持穩(wěn)定，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例從“十三五”的27.7%降至27%。精細管理方面，實行DRG及單病種付費占全部住院費用的70%;公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品(不含中藥飲片)金額占全部采購藥品金額從目前的75%，提升至90%;公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材比例達80%。

同時，《規(guī)劃》明確，到2025年各省(自治區(qū)、直轄市)國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上;國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。住院費用跨省結(jié)算率從“十三五”的50%以上，提升至70%以上。

根據(jù)《規(guī)劃》，“十四五”期間，我國醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。展望2035年，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。

多層次醫(yī)療保障制度體系將建立。《規(guī)劃》表示，將鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。

值得一提的是，《規(guī)劃》還在目錄管理、支付管理等任務中提出了支持中醫(yī)藥發(fā)展的舉措。國家醫(yī)保局介紹，主要包括將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，支持符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務。支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品等。

重在保基本資金可持續(xù)

《規(guī)劃》指出，堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

“‘十四五’期間，進一步夯實醫(yī)療保障廣度和深度是重點。”一位業(yè)內(nèi)人士表示，在保障程度來看，無論是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費用的報銷比例還是醫(yī)療救助的住院報銷比例“十四五”都沒有提高預期，個人自費比例預期也只是保持小幅微降，這與保基本方向是一致的。

根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，“十三五”期間，有關部門通過加大財政投入、提高基本醫(yī)療保險報銷比例、完善基本醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制等措施，基本醫(yī)療保險五年累計支出8.7萬億元，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例已經(jīng)從29.27%下降到27.7%，個人醫(yī)療負擔明顯下降。但“十四五”時期，該費用目標占比為27%，降幅較“十三五”有所收窄。

對此，國家醫(yī)保局相關負責人坦言，考慮到未來五年經(jīng)濟發(fā)展的外部環(huán)境不確定性因素仍然較多，財政對醫(yī)療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩(wěn)妥、留有余地的原則，將目標確定為27%。

“‘十四五’醫(yī)保運行壓力難降。”前述業(yè)內(nèi)人士坦言，“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億人，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比將進一步降低。同時，我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達60%，“十四五”末期預計達到65%，人民群眾對醫(yī)療保障范圍和標準的要求不斷提高。同時，疾病譜發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，醫(yī)保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續(xù)存在。

因此，保基本也是調(diào)整保障待遇水平基本出發(fā)點。《規(guī)劃》指出，落實醫(yī)療保障待遇清單制度。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程。堅持適度保障。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和財政補助結(jié)構(gòu)。

上述業(yè)內(nèi)人士表示，堅持保基本，除了保障全國醫(yī)保用藥范圍一致和確定醫(yī)保待遇清單外，重點考慮提高門診待遇水平。這在職工醫(yī)保部分主要是推進門診統(tǒng)籌，做好住院和門診的統(tǒng)籌銜接，而居民醫(yī)保則先從“兩病”用藥保障機制推進。不過他指出，居民醫(yī)保繳費水平較低，提高門診待遇需要量力而行。居民大病醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助和醫(yī)療救助這三個部分未來將更多強調(diào)精準度，而不是廣撒網(wǎng)式的補貼。

在醫(yī)療保障支付改革方面，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品(醫(yī)用耗材)與醫(yī)療服務支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結(jié)算管理機制。在全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。推進區(qū)域醫(yī)保基金總額預算點數(shù)法改革。制定醫(yī)保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。

以生育醫(yī)療費用支付為例，國家醫(yī)保局介紹，在繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障的同時，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。

遏制藥價虛高 新藥好藥更加可及

“十四五”時期，將完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。國家醫(yī)保局介紹，將加大藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購力度，推動集中帶量采購成為主導模式，常態(tài)化、制度化開展藥品國家集中帶量采購，持續(xù)擴大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。

《規(guī)劃》提出，規(guī)范地方開展集采，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。到“十四五”末期，到2025年各省(自治區(qū)、直轄市)國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上，高值醫(yī)用耗材品種達5個大類以上。

施子海表示，國家醫(yī)療保障局成立以來，連續(xù)三年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，調(diào)整規(guī)則和指標體系在實踐中進一步完善。“十四五”期間，將繼續(xù)立足基金承受能力，適應基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步需要，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。

同時，自2018年以來已開展五批藥品集采，覆蓋218個品種，平均降價54%，節(jié)省費用超兩千億元，患者個人負擔水平明顯降低。首批高值醫(yī)用耗材集采中選冠脈支架價格從均價1.3萬元降至700元左右，平均降幅93%。近期實施的人工關節(jié)集中帶量采購，髖關節(jié)和膝關節(jié)的平均價格也分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右，平均降價82%。

“‘十四五’時期，進一步擴大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。”施子海說。

對于醫(yī)保藥品目錄方面，《規(guī)劃》強調(diào)，確保到2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標體系，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品按程序納入藥品支付范圍，支持藥品創(chuàng)新。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，以談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。